ワクチン予診票ダウンロード

• 高齢者の方：渋谷区から配布されている予診票にご記入のうえ、お持ちください。
• 小児の方：当院で受付時に予診票をお渡ししますので、ご記入ください。

上記のダウンロード用予診票は、定期接種の対象外の方（任意接種・自費）向けです。